Despatriarcalizando la salud femenina II: el parto, ese gran desconocido

Las mujeres llevan dando a luz desde que el mundo es mundo. Solas o con ayuda, con mayor o menor facilidad, sin complicaciones o con ellas, el parto es uno de los procesos biológicos más importantes de todo ser humano, es el minuto 0 para todos nosotros, con el que se define nuestra edad.

Dos de los indicadores de desarrollo de un sistema de salud que establece la OMS son la mortalidad materna y la mortalidad infantil, lo que nos da una idea de la importancia del parto como medidor de la salud en una sociedad. De hecho uno de los objetivos del milenio de la OMS es la mejora de la salud materna, que se conseguiría reduciendo la mortalidad materna y aumentando el número de partos atendidos por profesionales especializados.

Entonces, ¿de dónde nace esa corriente que aboga por el parto natural? ¿por qué parir en casa? ¿es seguro el parto natural?

Definición

Antes de nada me gustaría definir algunos conceptos.

En el año 2010 se publicó por el Ministerio de Sanidad y Política Social el documento “Estrategia para la atención al Parto Normal”. Define como parto normal :

el parto de comienzo espontáneo, que presenta un bajo riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o niña nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre y su bebé se encuentran en buenas condiciones. Entendemos por mujer sana aquella que: no padece una enfermedad o presenta una complicación del embarazo, tales como parto pretérmino, estados hipertensivos del embarazo, crecimiento intrauterino restringido, embarazo múltiple, inducción del parto, etc., que hagan recomendable recurrir a cuidados o intervenciones específicas.

Se denomina parto no intervenido a aquel que por cumplir las características del parto normal se deja evolucionar fisiológicamente (de manera normal) aunque prestando atención a la vigilancia del bienestar materno fetal.

La definición de parto natural no está establecida como tal dentro del mundo científico pero la podríamos asemejar a la del parto normal y/o parto no intervenido.

El concepto de parto humanizado o parto respetado se refiere a aquel en el que, dentro de la evidencia científica se otorga mayor protagonismo a la mujer y se individualiza su proceso del parto.

El término de parto eutócico proviene del griego (“eu” normal y “tokos” parto) y se refiere al parto normal y el parto distócico es aquel que no es eutócico. Éste último lo podemos diferenciar en parto instrumental (mediante el uso de ventosa, espátulas o fórceps) o parto por cesárea.

Entonces, ¿qué es lo que determina que unas mujeres puedan tener un parto normal y otras no? Fundamentalmente si se trata de un embarazo de riesgo o no. El 20-30% de las mujeres embarazadas contribuye con el 70-80% de la morbi-mortalidad perinatales (enfermedades y muerte del feto o recién nacido), es decir, un pequeño porcentaje de mujeres con muchos factores de riesgo (ya que suele haber una asociación entre los mismos) sufren la mayoría de las complicaciones. La OMS define como factor de riesgo obstétrico aquella característica (o circunstancia identificable) asociada a poseer, desarrollar o ser especialmente afectado por una enfermedad que repercuta en la salud materno-fetal. Podemos distinguir entre factores de riesgo sociodemográficos, que la mujer (o la pareja) tendrían capacidad de modificar, como: edad materna (menor a 15 años o mayor a 35), IMC (mayor de 29 o menor de 20), tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, nivel socioeconómico o riesgo laboral. Existen otros factores como los antecedentes médicos (hipertensión arterial, enfermedades cardiacas, renales, psiquiátricas, hepáticas… etc), los antecedentes reproductivos (esterilidad, abortos de repetición, antecedentes de parto prematuro.. etc) y los factores de riesgo del embarazo actual (como hipertensión del embarazo, anemia, diabetes gestacional … etc). Con todas estas características se elabora un perfil de riesgo individualizado que estará en estrecha relación con el tipo de parto que tendrá la embarazada, y aunque algunos de ellos son modificables por la propia mujer, la mayoría de ellos no.

El parto

Inicio

¿Cómo se desencadena el parto? ¿Qué factor concreto determina el inicio del mismo?

No se sabe, todavía, cómo se inicia el parto en los humanos.

Probablemente la respuesta a esta pregunta mejoraría la vida de los profesionales, embarazadas y familiares de una manera sustancial y la persona que la respondiera recibiría el Premio Nobel de Medicina. La realidad es que el conocimiento sobre el inicio del parto sigue siendo incompleto y existen diversas hipótesis al respecto, ninguna totalmente satisfactoria. De hecho conocemos mucho mejor cómo se inicia el parto en las ovejas y en primates que en nuestra propia especie, probablemente debido a las dificultades éticas que presenta la investigación en materia del embarazo y el parto, lo que hace que ésta rama de la medicina haya avanzado más lentamente que otras y que se siga considerando como el “arte de la obstetricia”.

En otras especies se cree que es el propio feto el que manda la “señal de inicio” del parto y junto con la intervención de factores placentarios (la placenta ya no es capaz de satisfacer las demandas energéticas del feto) y uterinos (el útero se distiende mucho y se provocan contracciones) probablemente son los más relevantes en el inicio del parto.

El parto se inicia cuando el cuello del útero está prácticamente borrado, tiene 2-3 cm de dilatación y existen contracciones intensas y regulares (2-3 cada 10 minutos). Vamos a explicar un poco esto. Imaginemos el útero como un globo. Cuando el globo está desinflado la boquilla es larga, esa boquilla sería el cuello del útero cuando no estamos de parto, una especie de cilindro cerrado. Cuando el globo está inflado la boquilla prácticamente desaparece, ese acortamiento del cuello del útero se denomina borramiento.

Pues hasta que el cuello no esté borrado y con 2-3 cm de dilatación no estamos de parto. Todo lo que pasa antes se denomina pródromos de parto y cuando popularmente la gente dice que ha estado “50h de parto” probablemente incluya ese periodo inicial de preparación o prodrómico.

A la ciencia le encanta dividir los fenómenos en etapas y el parto no podía ser menos, así tenemos 3 etapas diferenciadas:

  • Dilatación: desde el inicio del parto hasta la dilatación completa (10 cm)
  • Expulsivo: desde la dilatación completa hasta la salida del feto.
  • Alumbramiento: expulsión de la placenta y restos de la bolsa.

El mecanismo del parto también sigue unos pasos precisos que tienen que ocurrir para que se produzca el nacimiento y que son los siguientes:

  1. Encajamiento: se refiere a la entrada en la pelvis del diámetro máximo de la cabeza fetal. Este proceso se puede producir en las últimas semanas del embarazo o ya durante el parto. Muchas veces, coloquialmente, se confunde el encajamiento con la posición (de cabeza o cefálica).
  2. Descenso: avance por el canal del parto.
  3. Flexión: se trata de la aproximación de la barbilla al pecho que hace al feto para presentar la “coronilla” ya que así le resulta más fácil la salida.
  4. Rotación interna. Hasta ahora el feto estaba “mirando hacia un lado” y con esta rotación dentro del canal del parto (por eso se llama interna, ya que luego realiza otra rotación cuando su cabeza se encuentra ya fuera) pretende mirar hacia abajo.
  5. Extensión: este movimiento lo realiza el feto para adaptarse a la dirección de la vagina y es como si “estirase el cuello”.
  6. Rotación externa. Ahora el feto debe mirar hacia fuera para permitir que los hombros se coloquen en vertical, facilitando su salida.

Hay quien entiende la episiotomía como violencia hacia la mujer.

Cuando el feto está coronando (es decir cuando ya vemos la cabeza del bebé abultando en la vagina y ya no se va hacia arriba) es el momento de la temida episiotomía. Se trata de un acto controvertido ya que hay asociaciones que consideran la episiotomía sistemática como violencia hacia la mujer o incluso como una mutilación genital. Lo primero es definir la episiotomía: se trata de una incisión o corte que se realiza en los músculos del periné (estructura entre el ano y los órganos sexuales) y, aquí viene lo importante, para prevenir desgarros perianales severos (aquellos que implican a los esfínteres anales y pueden comprometer la continencia fecal de la mujer). Y remarco que esto es lo importante porque la episiotomía no se hace para abreviar el parto y que el feto salga antes ni para abrir el canal.

Entrando en detalle, cuando el feto está coronando se produce una distensión de todos estos músculos y tejidos que rodean la vagina, que si no es suficiente puede producir un desgarro. De manera natural este desgarro se produce verticalmente, hacia el ano, por lo que si el desgarro es amplio puede afectar a los esfínteres. Con la episiotomía mediolateral (que se hace un ángulo de 45º sobre la línea media y es la que se recomienda) se pretende “dirigir” ese desgarro hacía un lado, evitando que se afecten los esfínteres.

 

Siempre es mejor el desgarro natural pequeño que la episiotomía.

Debemos distinguir entre episiotomía sistemática y episiotomía restrictiva . La sistemática, como su nombre indica, es la que se realiza siempre, independientemente de las características de la paciente y la restrictiva la que se hace si se estima necesario, es decir si prevemos que el periné se puede desgarrar gravemente y afectar a los esfínteres. El problema es precisamente éste, que no hay datos objetivos que nos permitan diferenciar cuando va a ser necesario y cuando no, por lo que depende de la experiencia clínica de la persona que asista al parto. Una cosa está clara, siempre es mejor el desgarro natural pequeño que la episiotomía, ya que el primero se produce por el sitio de menos tensión y su curación implica menos complicaciones y molestias para la mujer. Otro factor importante es saber reconocer cuándo se ha producido un desgarro anal, que no es fácil, ya que su reparación en el momento del parto ha demostrado que reduce las complicaciones como la incontinencia. Muchas veces los mismos profesionales que defienden no realizar episiotomías son aquellos que no están formados en el reconocimiento y reparación de desgarros perineales, lo que resulta contradictorio y a veces, por evitar un daño realizan uno mayor.

Lo que está claro es que la episiotomía debe ser restrictiva y realizarse sólo si es necesaria y por un profesional con la suficiente experiencia y preparación para atender las posibles complicaciones de la misma.

Acompañamiento

No se debe confundir la asistencia social o espiritual con la atención sanitaria.

El embarazo y el parto suele ser un proceso familiar, que compromete a dos personas (o más, dependiendo del tipo de relación afectiva) por lo que el acompañamiento durante el mismo es fundamental. Se trata de un momento de vulnerabilidad e intimidad para ambos miembros de la pareja, en el que la persona que no está dando a luz debe ser involucrada en la medida de las posibilidades y de las preferencias de la pareja. Últimamente se han puesto de moda las “doulas” que son mujeres, en su mayoría madres, que acompañan a otras mujeres en el parto. No tienen ninguna formación específica y pretenden retomar la red de apoyo entre mujeres para facilitar que éstas no se enfrenten solas a la maternidad. Existe mucha polémica sobre esta figura puesto que han sido acusadas de intrusismo por parte de matronas y enfermeras.  A modo de reflexión personal me resulta sorprendente que una mujer quiera que la acompañe una desconocida en este momento tan íntimo y si necesita alguien con experiencia en el proceso de la maternidad se me ocurren opciones más cercanas como su madre, suegra, hermana o amiga. A fin de cuentas, la mujer es libre de elegir quién quiere que la acompañe durante su parto, pero no debemos confundir una atención social e incluso espiritual con una atención sanitaria por profesionales preparadas, que sólo debe ser llevada a cabo por matronas y ginecólog@s.

El dolor en el parto

Uno de los grandes miedos de la mujer embarazada es el dolor al parto. El parto duele y duele mucho, especialmente el tramo final.  Una vez superado aquello que dice la Biblia de “parirás con dolor”, aunque se cuestiona que la traducción sea correcta y algunos autores afirman que sería más acertada: “parirás con trabajo o fatiga”.

El dolor no aporta ningún beneficio al parto. Aparte de las repercusiones psicológicas negativas puede ocasionar una disminución del aporte sanguíneo al feto a través de la placenta por distintos mecanismos como aumento de la tensión arterial, del gasto cardiaco o del consumo de oxígeno.

Obviando las interpretaciones bíblicas, ya no es necesario que el parto sea doloroso gracias a la epidural. Pero, como otros aspectos anteriormente mencionados, la epidural goza de dudosa reputación, cuyo máximo exponente lo encontramos en Japón (donde sólo es solicitada por el 6,1% de las mujeres frente al 72% que la solicitan en nuestro país). Pero, ¿qué otros métodos existen para aliviar el dolor en el parto?

Según la guía de asistencia de analgesia en el parto de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (Analgesia del parto. Guía práctica de asistencia avalada por la SEDAR-Sociedad Española de Anestesia y Reanimación) tenemos métodos no farmacológicos y farmacológicos, que recojo en la siguiente tabla.

La educación patriarcal nos hace creer que debemos “parir con dolor”.

Dentro de los métodos farmacológicos el más conocido es la epidural. Pero, ¿en qué consiste? Se trata de una técnica que es aplicada por médicos anestesiólogos y consiste en introducir fármacos anestésicos en el los espacios que rodean la médula para evitar la transmisión del dolor por las raíces nerviosas. Permite una analgesia selectiva según el nivel en que se aplique y bloquea tanto el dolor como el movimiento, dependiendo de la dosis aplicada. Una de las desventajas que presenta es que la mujer, al no percibir el dolor de las contracciones, realiza pujos (empujones) menos efectivos. Por otra parte en el caso de precisar un parto instrumental o una cesárea no necesita otra anestesia adicional. Presenta riesgos, como cualquier procedimiento, pero la complicación mas frecuente suele ser la cefalea post-punción que se resuelve con analgésicos en pocas horas. Entonces, ¿por qué la mala fama? En mi opinión, y analizándolo desde una perspectiva feminista, creo que en parte tiene que ver con toda la educación patriarcal que hemos recibido las mujeres en torno a lo que significa ser mujer, y que nos ha hecho creer que el embarazo y el parto suponen la culminación de todas las expectativas de cualquier mujer y su realización máxima. Esto conlleva tener que vivir la experiencia de la manera mas “natural” posible, aguantando estoicamente por el bien de la progenie. Como siempre vamos a hacer el didáctico ejercicio de cambiar las tornas… ¿creéis que si los hombres pariesen existiría esta polémica en torno a la epidural?

Me gustaría remarcar que existe un tipo de epidural llamada “walking epidural” que permite la deambulación y va asociada a un dispositivo en el que es la propia mujer la que controla la cantidad de analgesia que recibe.

Asistencia al parto: ginecólog@ y matrona

Antiguamente los partos eran asistidos por parteras: mujeres sin ninguna formación teórica pero con mucha experiencia práctica. De hecho se ha considerado tradicionalmente el parto como un asunto meramente femenino, prohibiendo incluso la entrada de hombres en la sala. Pero tal y como relata Silvia Federici en “Caliban y la bruja” el auge del mercantilismo en el siglo XVI provocó un repentino interés en un aumento de la población, ya que se consideraba que la cantidad de ciudadanos determinaba la riqueza de una nación. El Estado inició entonces una verdadera guerra contra las mujeres, orientada a quebrar el control que habían ejercido sobre su cuerpo y su reproducción. Recordemos que hasta entonces la práctica del aborto era habitual e incluso el infanticidio era mirado con indulgencia en el caso de las mujeres pobres. Se inició una verdadera caza de brujas para castigar a las “asesinas de niños”, recayendo especialmente sobre las parteras y suponiendo la entrada del doctor masculino en la sala de partos, más por el miedo de las autoridades al infanticidio que por la supuesta incompetencia medica de las mismas. (Silvia Federicci “Caliban y la bruja”).

Tras esta breve introducción histórica de los orígenes de la asistencia al parto, cabe recordar que en el sistema sanitario español tenemos fundamentalmente dos profesionales implicados en la asistencia al parto: matrona y ginecólog@. Etimológicamente, la palabra ‘matrona’ surge de ‘mater’ (derivación de ‘matrix’ = de la madre), la voz ‘matrix-i-cis’ (matriz) que equivale al griego ‘jisterai’ (útero o matriz). La palabra ‘obstetrix-icis’ deviene de ‘obstetrices’, que eran personas expertas que asistían al parto. El término de origen latino ‘ob stare’ obtiene su significado en relación con la posición que ocupaba la mujer que asistía el parto: estar delante. La ‘obstetrice’ se colocaba delante de la parturienta para el nacimiento. En España la matrona es una enfermera especialista que se encarga de la asistencia al embarazo y parto normal, su papel es fundamental, ya que se ha demostrado que cuando el parto es asistido por las mismas es más satisfactorio y con más efectos beneficiosos para el recién nacido y la madre.

El ginecólogo es el médico especialista en Obstetricia y Ginecología. Su formación es doble: por un lado se ocupa de la medicina y la cirugía relacionada con el aparato genital femenino y por otro es Obstetra y se ocupa de la atención en el embarazo y parto. Su papel es el de intervenir en el parto de alto riesgo o el parto distócico (anormal). Por eso su labor es menos agradable y agradecida que la de la matrona, ya que interviene cuando las cosas no van bien.

Se habla de “ginecólogo” como neutro cuando la mayoría de estos profesionales son mujeres.

A menudo han existido fricciones entre estos dos profesionales, por compartir el campo de actuación y por formaciones en esencia distintas: la matrona se mueve en el ámbito de la normalidad, y el ginecólogo en el de la anormalidad, por lo que suele ser más intervencionista y aunque la responsabilidad es compartida, en última instancia es el ginecólogo el que debe asumir las dificultades y complicaciones que un parto pueda implicar. Como habréis podido observar el lenguaje no es inocuo y hablamos de matrona, como término femenino y ginecólogo como masculino (o neutro) y precisamente la mayoría de las matronas son mujeres y en el caso de la ginecología, como en el de la medicina en general, ya hay más mujeres que hombres (aunque resulta llamativo que a día de hoy, año 2017, siga sin haber ninguna Catedrática en Obstetricia y Ginecología en España). Esta diferencia entre profesión típicamente femenina vs masculina unida al estatus médico vs enfermera origina unas dinámicas de situaciones de poder que en ocasiones conlleva un abuso del mismo, que no sólo repercute en los profesionales implicados sino en el paciente. Por eso es fundamental una buena relación entre estos dos profesionales, favoreciendo la relación de equipo y el respeto entre ambos, algo que se debe fomentar desde el inicio de la formación de médic@s y enfermeras.

A modo de conclusión me parece fundamental una mayor educación en el ámbito del embarazo y el parto, para desterrar falsos mitos y poder conocer y elegir de una manera informada y consciente cómo queremos que sea nuestro parto. Pero sin duda para ello necesitamos una mayor coordinación entre matronas y ginecólog@s y creo que el hecho de la feminización de la profesión médica y la educación en feminismo de hombres y mujeres puede ayudar a una mejor comunicación y colaboración entre ambos.  Otro aspecto relevante es favorecer la inclusión y participación activa de la pareja, ya sea hombre o mujer, en este momento fundamental en la vida de ambos. Cómo casi todo en este vida todo puede mejorar con la educación y especialmente con la educación en feminismo.

Hemos dejado sin tratar el tema de la violencia obstétrica, pero es que merece un artículo aparte.

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